Was bedeutet Angemessenheit und Notwendigkeit?
Bevor die Beihilfestelle den Bemessungssatz anwendet, prüft sie jede Rechnung in zwei Schritten. Zuerst die Notwendigkeit: Ist die Behandlung dem Grunde nach medizinisch geboten? Danach die Angemessenheit: Ist der berechnete Betrag der Höhe nach wirtschaftlich vertretbar? Nur was beide Prüfungen besteht, zählt zu den beihilfefähigen Aufwendungen. Die beiden Begriffe beschreiben also keine Leistung, sondern den Maßstab, an dem jede Leistung gemessen wird.
Für die Notwendigkeit verlangt der Bund grundsätzlich eine wissenschaftlich anerkannte Methode (§ 6 Abs. 4 BBhV). Welche Untersuchungen und Behandlungen ausgeschlossen oder nur eingeschränkt beihilfefähig sind, listet Anlage 1 der BBhV. Reine Wunschleistungen, etwa kosmetische Eingriffe ohne Krankheitswert, scheitern bereits an dieser Hürde.
Für die Angemessenheit ist bei ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen der Gebührenrahmen der GOÄ beziehungsweise GOZ maßgeblich (§ 6 Abs. 5 BBhV). Der Arzt darf zwischen dem einfachen und dem 3,5-fachen Satz abrechnen; in der Regel liegt die Gebühr höchstens beim 2,3-fachen Satz (§ 5 Abs. 2 GOÄ). Darüber hinaus muss er die Überschreitung in der Rechnung verständlich und nachvollziehbar schriftlich begründen (§ 12 Abs. 3 GOÄ). Fehlt die Begründung oder überzeugt sie nicht, kürzt die Beihilfe auf den Schwellenwert. Beträge aus einer Honorarvereinbarung oberhalb des Gebührenrahmens erkennt sie nicht an. Für Heilpraktiker gelten eigene Höchstbeträge nach Anlage 2 BBhV.
Die Länder übernehmen dieses Prinzip in ihren Beihilfeverordnungen, meist mit nahezu gleichem Wortlaut. Unterschiede gibt es eher bei den Leistungskatalogen und Ausschlüssen als beim Maßstab selbst.
Rechenbeispiel: Arztrechnung über dem Schwellenwert ohne Begründung
- 1Eine Beamtin mit 50 Prozent Beihilfe erhält eine Arztrechnung über 300 Euro, abgerechnet durchgehend zum 3,5-fachen Satz, aber ohne Begründung.
- 2Die Beihilfestelle erkennt nur den 2,3-fachen Satz an: 300 × 2,3 ÷ 3,5 = 197,14 Euro beihilfefähig.
- 3Die Beihilfe zahlt 50 Prozent davon, also 98,57 Euro.
- 4Die übrigen 201,43 Euro trägt ihr PKV-Tarif nur, soweit er über den Schwellenwert hinaus leistet; andernfalls bleibt ein Teil bei ihr.
